TBS en zo meer

Website beheer

Inloggen alleen voor beheerders van deze website.

Deel 2: Waarom behandeling na straf de veiligheid van de samenleving bedreigt

Deel 2 van een serie over aspecten van het Nederlandse TBS-stelsel

 

Vormt de executievolgorde, eerst straf  en daarna behandeling in een FPC,  uit medisch oogpunt een bedreiging voor de veiligheid van de samenleving?

 

Inleiding.

 

Psychiatrische behandeling  van TBS-gestelden in een Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) wordt in Nederland uitgesteld tot na (twee derde van) de straftijd. De vraag is of en, zo ja, in welke mate deze executievolgorde  van (gevangenis)straf en behandeling bijdraagt aan de veiligheid van de samenleving; of juist niet. Het belang van een adequate behandeling van ernstig psychisch gestoorde daders van een ernstig gewelds- en/of zedendelict  voor de veiligheid van de samenleving wordt ook door de overheid erkend. Het preventieve effect op de veiligheid van de samenleving  wordt niet uitsluitend geweten aan de lange duur van de opsluiting maar wordt geacht een specifiek effect van de behandeling te zijn. Het ligt dus voor de hand om te veronderstellen dat er alles aan gedaan wordt om die behandeling zo effectief mogelijk te doen zijn.

De effectiviteit  van elke behandeling wordt onder meer bepaald door  1) de inhoud van de zorg, 2) de toegang tot de zorg en 3) de mate waarin de patiënt gemotiveerd is.

1. De inhoud van de behandeling is afhankelijk van de ernst en aard van de ziekte of stoornis: bij een minder ernstige ziekte is de behandeling minder intensief en ingrijpend dan bij een ernstige ziekte. Lijders aan mazelen hoeven niet actief behandeld te worden, maar wel worden  gevolgd met het oog op mogelijke complicaties; een patiënt met een acuut hartinfarct moet zo snel mogelijk en vaak ingrijpend behandeld worden.

2. In het beproefde medisch model wordt zo snel mogelijk na de diagnose(s) gestart met een zo specifiek mogelijke behandeling van de benodigde intensiteit, gevolgd door minder intensieve nabehandeling. Snelle en volledige toegang tot de zorg op het juiste niveau is in alle  gevallen van het grootste belang. Hoe eerder de behandeling start hoe beter. Overigens: het beste is in alle gevallen het voorkómen van ziekte: preventie is beter dan behandelen/genezen. Uitstel betekent daarnaast vaak een (vermijdbare) verlenging van menselijk lijden. Dat geldt voor lichamelijke ziekten, maar zeker ook voor psychisch gestoorden/zieken; en dat vooral als de zieke  moet verblijven in een ongunstig leefmilieu. Dat is bij uitstek het geval bij de psychisch gestoorde/zieke plegers van een ernstig zeden- en/of geweldsdelict, de TBS-gestelden, bij wie behandeling in een Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) (voorheen TBS-kliniek) wordt uitgesteld tot na het uitzitten van (tweederde van) de gevangenisstraf. Adequate behandeling van een TBS-gestelde heeft dus, naast een veiligheidsbelang, ook een humanitair aspect.

3. Daarnaast is duidelijk dat een patiënt die niet gemotiveerd is om zich te laten behandelen en daaraan daadwerkelijk mee te werken, (vrijwel) niet te behandelen is. Het effect van de behandeling wordt nog sterker verminderd indien dwang wordt uitgeoefend. Door het langdurig uitstellen van behandeling, en het gegeven van een gemiddeld 10,5 jaar lange voortzetting van de vrijheidsbeneming na de gevangenisstraf, slaat motivatie om in volledige demotivatie voor en verzet tegen de behandeling in een FPC. Het leidt tot verharding, en tot (in 50 % succesvolle)pogingen TBS te ontlopen. Ook dit ten detrimente van het behandelresultaat en dus van de veiligheid. 

Het belang van een adequate behandeling voor de veiligheid van samenleving wordt ook door de overheid met de mond erkend. Het beleid van de overheid is echter niet gericht op een optimalisering van het behandelresultaat. Het tegendeel is het geval: a.de toegang tot adequate behandeling in een FPC wordt de TBS-gestelde gedurende de gehele straftijd ontzegd. Verslechtering van het behandelresultaat op het gebied van recidive wordt blijkbaar op de koop toe genomen. Het schrappen van de Fokkens regeling (1997) verlengt het uitstel nog met 1/3de van de straftijd, b. de behandeling in een PPC tijdens de gevangenisstraf voldoet niet aan de inhoudelijke eisen te stellen aan de  behandeling van gecompliceerde, vaak meervoudige, psychische problematiek en        

FPC en PPC: niet equivalent en toch alternatief ?

Toegepast op het Nederlandse TBS-stelsel is duidelijk dat de Nederlandse TBS-gestelde weliswaar in het FPC adequaat behandeld wordt, maar dat de toegang tot die behandeling hem gedurende (tweederdevan) de straftijd onthouden wordt. Sedert het schrappen van de zogenaamde Fokkens-regeling (2010) kan hij in de gevangenis “een vorm van behandeling” ontvangen in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC). Het PPC betekent een verbetering van de behandeling van minder ernstig gestoorde justitiabelen, maar wordt - ook door de overheid - formeel niet gezien als een alternatief voor behandeling in een FPC. Dat is in feite in tegenspraak met de uitspraak [1]dat de behandeling in een PPC gezien moet als equivalente zorg “met de detentiesituatie als uitgangspunt”. Door de adviserende gremia wordt deze uitspraak over de equivalentie bestreden. De TBS-gestelde wordt als het ware in de “behandelgevangenis type PPC” (VV) een beetje behandeld, en pas na de datum van Voorwaardelijke Invrijheidstelling (deVI-datum, na twee derde van de straftijd),  echt en “op het juiste niveau” [2]Het is als het ware alsof men de lijder aan een maagzweer  eerst langdurig bij wijze van pijnbestrijding behandelt met aspirine, waarmee men de patiënt blootstelt aan het gevaar van een maagbloeding en verergering van het grondlijden; om dan vervolgens  de antibioticakuur van 10 dagen voor te schrijven die vrijwel altijd genezend is. De politiek heeft  de term “prétherapie” uitgevonden; een term die - medisch gezien - volstrekt inhoudsloos is. Ook is wel, zonder succes, gepoogd TBS-gestelden ( de zogenaamde passanten) preklinisch te behandelen in de Penitentiaire Inrichting (PI), in afwachting van plaatsing in een FPC. Ook daarom is voor de ernstig en vaak multipel gestoorde TBS-gestelde te verwachten dat het resultaat van de behandeling verslechtert. Daarnaast wordt door het schrappen van Fokkens-regeling[3] het begin van de behandeling in een FPC met een derde van de gevangenisstraf uitgesteld. Dat zal vrijwel zeker leiden tot een verdere daling van de motivatie bij betrokkenen om in behandeling te gaan waardoor de effectiviteit van de behandeling, ook op het gebied van de veiligheidsborging, zeer wordt benadeeld.

 

Synchroon met het schrappen van de Fokkens regeling kreeg het PPC  een rol in de behandeling van TBS-gestelden tijdens de gevangenisstraf. Dit “om te voldoen aan de ratio achter de regeling”[4] (en de ratio achter het oorspronkelijke advies van de commissie Fokkens V.V.). Die ratio was de overweging dat uitstel van behandeling medisch gezien zeer ongewenst is hetgeen voor de commissie reden was te adviseren om de executievolgorde van gevangenisstraf en behandeling in een FPC ‘om te keren’[5]. De overheid schuift nu, als doekje voor het bloeden, het PPC naar voren omdat daar “een vorm van behandeling” kan worden gegeven tot de datum van VI[6]. Tegelijk erkent ook de overheid dat de behandeling in het PPC geen alternatief is voor behandeling in een FPC. Weliswaar wordt in de PPC’s goed werk verricht[7], maar er bestaat, sinds de Pro Justitia rapportage door het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie (NIFP) een medische  indicatie voor behandeling in een FPC. Er is tot op zekere hoogte een vergelijking te trekken met de niveau’s in de reguliere zorg: Als in de eerste lijn een indicartie gegeven wordt voor tweedelijns zorg, wordt de patiënt door de huisarts doorverwezen naar een medisch specialist, die de zorg overneemt tot evt. terugverwijzing naar de huisarts. Als de wachttijd tot het eerste bezoek aan de specialist te lang duurt wordt door de patiënt daar terecht bezwaar tegen aangetekend. Het komt nooit voor dat een patiënt die verwezen is naar de tweede lijn op grond van de ernst van zijn problematiek vervolgens jarenlang in de eerste lijn blijft hangen. Medisch gezien is het dan ook onacceptabel om patiënten uitsluitend en alleen op grond van het feit dat zij justitiabel zijn niet tijdig en op het vereiste niveau te behandelen. Men zou dus de behandeling niet moeten starten in een  PPC, maar in plaats daarvan moeten starten met  de geїndiceerde tweedelijns behandeling in een FPC. De bezwaren tegen het uitstel van een adequate behandeling blijven daarom bestaan. Ook is daarmee  duidelijk dat niet voldaan wordt aan de ratio achter de Fokkens regeling. Ook kan het zorgaanbod voor de TBS-gestelde in een PPC niet equivalent of ‘passend’[8] genoemd worden. Niet ten opzichte van andere groepen gestraften en zeker niet ten opzichte van de Nederlandse ingezetene. Het PPC kán dus onmogelijk voor de TBS-gestelde als alternatief voor het FPC gezien worden.

Handen af van de  behandeling.

en andere factor die de effectiviteit van de behandeling verder omlaag brengt en de duur van de vrijheidsbeneming omhoog,  is het bij voortduring ingrijpen in de behandeling door de overheid. Indien TBS-gestelden zich niet houden aan de regels zou dit primair  een zaak van de behandelaar moeten zijn, en niet van de overheid. De behandelaar heeft immers,  aan de mate van compliance van de patiënt, een  mogelijkheid  om inzicht te krijgen in de voortgang van de behandeling. Als de overheid ingrijpt in de  behandeling, bijvoorbeeld  door het afwijzen van proefverlof, slaat zij de behandelaar dit middel uit handen. Ook op andere wijzen is met name staatssecretaris Teeven bezig meer “grip”[9] op de TBS te krijgen, hetgeen tot gevolg heeft dat de behandelaars minder behandelaar en meer bewaker worden. Dit alles, zonder dat bewezen is dat de veiligheid van de samenleving daarmee gediend is. Deze overheidsacties zijn “de veiligheid voorbij”[10]. De staatssecretaris bedoelt waarschijnlijk dan ook met het streven naar meer grip dat hij (nog) meer macht wil, en die macht ook wil uitoefenen op een terrein waarop behandelaarsnu eenmaal inhoudelijk ‘macht’ van een andere soort hebben.

Ook uitspraken over de onbehandelbaarheid van persoonlijkheidsgestoorden (met antisociale kenmerken) met daaraan gekoppeld de opvatting  dat deze daders eigenlijk niet in een FPC thuishoren is niet bevorderlijk voor een goede behandelattitude bij overheid, TBS-gesteldeen en behandelaars. Een algemeen medisch inzicht is dat van onbehandelbaarheid niet bij voorbaat uitgegaan moet worden , maar dat de onbehandelbaarheid gebleken moet zijn na maximale inspanning. Als de behandelbaarheid van ziekten steeds het uitgangspunt in de geneeskunde was geweest, dan was de gigantische en moeizaam bevochten verbetering in de behandeling van alles tussen bacteriële infecties en acute leukemie uitgebleven. Gelukkig worden ook psychopathen, ondanks voornoemde opvattingen,  nog steeds behandeld, al is uiteraard die behandeling minder gericht op genezing en meer  op symptoombestrijding, dus de verbetering van het criminele gedrag. Bovendien wordt de samenleving beschermd doordat deze daders binnen het TBS-stelsel vallen onder de verlengingsregeling. Zouden zij daarbuiten vallen bijvoorbeel wegens hun onbehandelbaarheid, dan zouden zij dus uiteraard te zijner tijd onbehandeld vrijkomen. Met andere woorden, niet behandelen is, ook en zelfs  bij deze groep geen alternatief voor behandeling[11].

Tenslotte rijst de logische vraag of, gezien  de hoge kostprijs van de behandeling in een FPC, de overheid niet de neiging heeft aan goedkopere vormen van behandeling  de voorkeur te geven. Het goedkoopst is uiteraard af te zien van welke behandeling dan ook. Het is duidelijk dat uitstel van behandeling in een FPC tot na de gevangenisstraf, de duurst mogelijke vorm is om het gecombineerde vonnis uit te voeren. Door zowel de behandeling in een FPC als daaropvolgend de (na)behandeling in een PPC tijdens de gevangenisstraf uit te voeren worden vele ‘nutteloze’ jaren gevangenisstraf uitgespaarden zal de behandeling in een FPC effectiever worden en dus zeer waarschijnlijk korter duren. Dit mede omdat de overplaatsing naar een PPC in een continuüm van zorg geschiedt. Uiteraard geldt deze kostenbesparing voor de individuele betrokkene. Als aangenomen mag worden dat de voorgestelde wijziging van de executievolgorde leidt tot een toename van het aantal nieuw opleggingen, zal mogelijk een globale kostenbesparing teniet worden gedaan. Een afweging van kosten vs. kwaliteit is dus, zoals altijd, noodzakelijk.        

Meer onbehandelden keren terug in de samenleving.

Belangrijker nog is daarnaast het gegeven dat  een steeds groter deel van de patiёnt/delinquenten niet de medisch geïndiceerde behandeling in een FPC ontvangt omdat (in mijn ogen terecht) door de betrokkenen met alle middelen geprobeerd wordt het combinatievonnis (van straf en TBS-maatregel) te ontlopen. De TBS-gestelde is allesbehalve gemotiveerd mee te werken aan behandeling, indien dat leidt tot tien(of desnoods acht[12]) jaar extra vrijheidsbeneming. De poging TBS te ontlopen slaagt thans in 50 % van de gevallen. Dat heeft er mede toe geleid dat het aantal nieuw-opleggingen van TBS voortdurend is gedaald van 320 in 2004 tot 87 in 2012. Dat heeft tot gevolg dat te zijner tijd een groter aantal onbehandelde psychisch gestoorde delinquenten vrijkomt met bijgevolg een ongunstig effect op de veiligheid.

De daling van de TBS-opleggingen blijkt min of meer synchroon te lopen met de mede door het overheidsbeleid  veroorzaakte toename van de duur van de vrijheidsbeneming (TBS-duur) na de gevangenisstraf tot thans gemiddeld 10,5 jaar. Dat suggereert een oorzakelijk verband. Die afname wordt niet alleen veroorzaakt door het verzet van de betrokken delictplegers, maar ook doordat advocaten, rechterlijke macht en zelfs degenen die de Pro Justitia rapportage uitbrengen, het liefst de oplegging van een TBS vermijden. Zij ervaren de lange  duur tijdens de uitvoering van de TBS van “het van de straat houden” kennelijk als een onrechtvaardige verzwaring van de sanctie  Het is met name de executievolgorde van straf en behandeling in een FPC die maakt dat in de beleving van de daders behandeling en vrijheidsbeneming aan elkaar gekoppeld worden. De behandelaars krijgen a.h.w. “de schuld” van de voortzetting van de vrijheidsbeneming. Ook dit kan de verhouding tussen behandelaar en behandelden ernstig verstoren.  Indien de behandeling in een FPC zou plaats vinden tijdens de gevangenisstraf zou deze koppeling niet plaatsvinden.  Bovendien krijgen de behandelaars tijdens de gevangenisstraf zo de tijdsruimte èn inhoudelijk de ruimte die nodig is om de behandeling optimaal te kunnen uitvoeren[13]. Daarbij wordt de (dure) FPC behandeling spontaan ”zo kort als mogelijk en zo lang als nodig is”(Teeven), en in ieder geval korter dan 10½ jaar, om daarna, nog binnen de gevangenisstraf, op een vloeiende wijze, indien medisch gezien verantwoord, over te gaan naar een minder dure vorm van behandeling in een PPC. Ook valt dan de negatieve impact weg die de vrijheidsbeneming na de straf heeft op de motivatie voor behandeling. En zo kunnen er nog wel meer voordelen van  deze “omkering” van de volgorde sanctie en behandeling genoemd worden[14].  

Conclusie.

Naar mijn mening ondermijnt het overheidsbeleid ten aanzien van de TBS, en met name ten aanzien van de uniek Nederlandse executievolgorde van straf en behandeling, het effect van de behandeling in een FPC.  Dit leidt mede -direct en indirect- tot de huidige neergang van ons TBS-stelsel. Dit ten detrimente van de veiligheid van de samenleving op langere termijn. De in de titel gestelde vraag moet mijns inziens dus met “ja” beantwoord worden.

Oplossing van een probleem ?

Inhoudelijk ligt de oplossing  voor de hand: start de behandeling zo kort mogelijk na de inventarisatie van de psychische problematiek door het NIFP en volg bij de uitvoering van de behandeling in de PI het  beproefde medisch model[15]: eerst behandeling in een FPC  (“behandelgevangenis type FPC” VV)“zolang als nodig en zo kort als mogelijk” , gevolgd door behandeling in een PPC tot rond de datum van VI, veelal aansluitend gevolgd door resocialisatie-activiteiten als bij een eerste verlengingszitting  blijkt dat zulks uit het oogpunt van veiligheid verantwoord is.Daarmee wordt de duur van de vrijheidsbeneming na de gevangenisstraf beperkt tot degenen die kort gestraft werden maar nog intramuraal behandeld dienen te worden plus degenen bij wie, naar het oordeel van de rechter (en de Dienst Justitiële Instellingen -DJI-), de behandeling niet heeft geleid tot een voldoende afname van het gevaar.

Met een “omkering” van de volgorde gevangenisstraf en behandeling in een FPC èn een omkering van de volgorde PPC en FPC verdwijnt een groot deel van de problemen met de TBS en zal (met waarschijnlijk minder kosten) een verbetering van de veiligheid worden bereikt.  

Reacties op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Victor Verstappen Venlo, 2 januari 2014.

 

 

 



[1] Zie de Nota van Toelichting (NvT) bij het besluit de Fokkens regeling te schrappen. Deze regeling houdt o.a. in dat de TBS-gestelde na ommekomst van 1/3de van zijn straftijd wordt overgeplaatst naar een FPC.

[2] Uitspraak van staatssecretaris Teeven in het algemeen overleg tussen de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie met de staatssecretaris. 29452 nr. 139 20 april 2011.

[3] Zie hiervoor deel 4 van mijn serie over aspecten van het Nederlandse TBS-systeem.

[4] Nota van Toelichting bij het besluit de Fokkens regeling te schrappen.

[5] In feite is er geen sprake van omkering omdat de tijd doorgebracht in een FPC meegeteld werd als straftijd. In feite was er dus min of meer sprake van gelijktijdigheid van straf en behandeling.

[6] De gemiddelde verblijfsduur in een PPC bedraagt thans 4 maanden. De staatssecretaris spreekt in de NvT over een maximale termijn van een jaar, waarvan ïn zeer uitzonderlijke gevallen”afgeweken kan worden”. Niet duidelijk is of alle TBS-gestelden als uitzonderlijke gevallen gezien worden. Een behandelduur van een jaar bij een veroordeling tot bijvoorbeeld 18 jaar gevangenisstraf is bij voorbaat nutteloos, als daarna nog 11 jaar gewacht (in een ‘gewone’ PI ?)moet worden op een ‘echte’behandeling. Even nutteloos is het als de betrokkene gedurende 12 jaar een behandeling moet ondergaan die uitsl;uitend gericht is op ‘stabilisatie, motivering, verbetering van de psychische toestand en het algeheel functioneren’(zie voetnoot 9).

[7] Zie het rapport van de Inspectie voor de GezondheidsZorg (IGZ) ”Penitentiair Psychiatrische Centra leveren kort na opening al verantwoorde zorg”. Augustus 2011.

[8] Zie NvT bij het besluit de Fokkens regeling te schrappen.

[9] Als de staatssecretaris inhoudelijk meer grip op de behandelaars of de behandeling wil krijgen, moet hij eerst basisarts worden, zich daarna specialiseren in de psychiatrie met vervolgens subspecialisatie in de forensische psychiatrie. Zolang dat niet zo is heeft de bewindspersoon èn de administratie een competentieprobleem.

[10] “TBS, veroordeeld tot vooroordeel” M.J.F. van der Wolf diss. Erasmus Universiteit Rotterdam 2012, p. 97 e.v.

[11] De situatie in Duitsland verschilt in dit opzicht van de Nederlandse. In Duitsland is het gevaar voor de samenleving het criterium waarop een crimineel “Sicherungsverwahrung”krijgt opgelegd; niet de aanwezigheid van een psychische stoornis.

[12] Sinds het recente convenant tussen staatssecretaris Teeven en o.a. GGZ Nederland wordt er gestreefd naar een behandelduur van 8 jaar, uit te voeren in opsluiting in een FPC na de gevangenisstraf.

[13] Zie ook het voorstel van het Onderling Directeuren Overleg (ODO) en het Landelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk Verantwoordelijken (LBHIV) “Forensische zorg in perspectief”september 2010 

[14] Ik kom  hier uitgebreid op terug in een van de volgende delen van deze serie.

[15] Zie 1. op p. 1.